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三种医患关系:家长型、资讯型、解释型

时间:2017-04-19来源:网友提供 作者:阿图·葛文德 点击:
最好的告别(全文在线阅读)> 三种医患关系:家长型、资讯型、解释型
  
  
  在医学院期间,教授布置我和同学们阅读两位医学伦理学家伊齐基尔·伊曼纽尔(Ezekiel Emanuel)和琳达·伊曼纽尔(Linda Emanuel)合写的一篇短论文,告诫我们这些即将成为临床医生的年轻人,同我们的病人可能有的几种关系。最古老,也是最传统的关系是“家长型”的——我们是医学权威,目的是确保病人接受我们认为对他最好的治疗。我们有知识和经验,负责作出关键的抉择。如果有一粒红色药片和一粒蓝色药片,我们会告诉你: “吃红色药片,这对你好。”我们可能会给你讲讲蓝色药片,但是,我们也可能不讲。我们告诉你我们认为你需要知道的东西。这是一种祭司型的、“医 生最明白”的模式,虽然经常遭到谴责,但目前仍然是普遍的医患交往模式,尤其对于易受伤害的病人——虚弱的、贫穷的、老年的,以及所有容易听从指令的人。
  
  第二种关系被称为“资讯型”关系,同家长型关系正好相反。我们告诉患者事实和数据,其他一切随患者来裁决。“这是红色药片的作用,这是蓝色药片的作用,”我们会说,“你想要哪一个?”这是一种零售型关系。医生是技术专家,病人是消费者。医生的工作是提供最新知识和技术,病人的任务是作出决定。越来越多的医生成为这个样子,医生这个行当也变得越来越专业化。我们对病人的了解越来越少,而对科学的了解越来越多。总体而言,这种关系越来越受欢迎,尤其是在选项清楚、得失明确、人们偏好确切的情况下。你会得到检查、药片、手术,以及你想要并接受的风险,你拥有完全的自主。
  
  波士顿我所在医院的神经外科医生既表现出了家长型医生的一些特质,也表现出了资讯型医生的一些特质。起先他是家长型的:他坚持认为我父亲应该选择手术,而且需要现在就做。但在我父亲同他讨论细节及选项的过程中,他转变了方式,成为资讯型的医生。而他的描述只是加重了我父亲的恐惧,激发了更多疑问,使我父亲更不确定他到底想要怎么样。而医生也不知道拿我父亲怎么办。
  
  事实上,这两种类型的关系都不是人们想要的。我们既想了解信息,又需要掌控和裁决权,同时我们也需要指导。伊曼纽尔夫妇把第三种医患关系称为“解释型”关系。在这种关系中,医生的角色是帮助病人确定他们想要什么。解释型医生会询问:“对你来说,什么最重要?你有些什么担心?”了解到答案以后,他们会向你介绍红色药片和蓝色药片,并告诉你哪一种最能够帮助你实现优先目标。
  
  专家把这种方式称为共同决策模式。我们这些医学院的学生认为这是医生同病人协作的好办法,但这看起来似乎完全是理论上的东西。的确,对于更广大的医学群体,让大多数医生为病人扮演这种角色,在当时显得牵强。(外科医生?解释型?)我再也没有听见临床医生说起过这个观念,基本上都遗忘了。培训中的选择似乎介乎于家长型模式和资讯型模式之间。然而, 20多年后,我陪着父亲一起来到俄亥俄州克利夫兰诊所这位神经外科医生的办公室,对着核磁共振片子,讨论父亲脊椎里生长的一颗巨大的、致命的肿瘤,我们发现了这位属于另外一个类型的医生——一位真正愿意同病人进行共同决策的医生。本泽尔既不把自己视为这次战斗中的总指挥,也不仅仅是一名技师,而是站在我父亲立场上的咨询师和顾问。这正是我父亲所需要的。
  
  后来再读那篇论文,我发现两位作者警告说,为了充分照顾病人的需要,医生要做的不能仅仅是理解病人的愿望。愿望是反复无常的。每个人都有哲学家所谓的“二级愿望”,即对愿望的愿望。例如,我们希望不那么冲动,更健康,更少受制于恐惧、饥饿这类原始欲望,更忠实于更大的目标。如果医生只听病人暂时的一级愿望,可能根本就不能服务于病人的真正愿望。我们往往欣赏那种在我们作出短视决定(如不吃药,或者锻炼不够)时劝说我们的医生,我们也往往会适应最初令我们害怕的改变。所以,在某个时刻,医生需要帮病人权衡他们更大的目标,甚至质疑他们,让他们重新思考其考虑失当的优先选项和信念。这种做法不仅是正确的,而且也是必需的。
  
  在我的职业生涯中,我最舒服的角色一直是资讯型医生(我这一辈的医生大多已不再是“医生最明白”类型)。但是,资讯型医生并不足以帮助到萨拉·莫诺波利和我的许多危重病人。
  
  就在我父亲拜访本泽尔医生期间,我应邀探视一位72岁、因呕吐入住我们医院急诊科的转移性卵巢癌患者朱厄尔·道格拉斯。她的医疗记录显示,她已经有两年的治疗史了。她最初的癌症症状是腹部胀气。给她看病的妇科医生通过超声波发现她骨盆里有一个小孩拳头大小的包块。手术证实是卵巢癌,已经扩散到腹部。柔软的、像真菌一样疯狂生长的肿瘤沉积散布在她的子宫、膀胱、结肠及腹部内壁。外科医生拿掉了她的双侧卵巢、整个子宫、一半结肠以及1/3的膀胱,并对她进行了三个月的化疗。对于她那个阶段的卵巢癌患者,这些治疗一般可以延续两年生命,1/3的人可以活过5年,25%的人可以痊愈。她希望自己属于这少部分人。
  
  报告表明,她对化疗的耐受度不错。她掉光了头发,此外只有轻微的疲乏感。术后9个月的时候,CT扫描没看到肿瘤。但是,术后一年的时候,扫描显示又出现了几个卵石样的肿瘤。她完全没有感觉,它们的大小只有几毫米,但是,它们在那儿。她的肿瘤医生换了一套化疗方案。这一次,道格拉斯经受了更痛苦的副作用——口腔溃疡、布满全身的烧灼样皮疹,但是,用了各种软膏后,还可以忍受。然而,定期复查扫描显示治疗无效。肿瘤长大了,开始引起骨盆阵阵疼痛。
  
  她转向第三套化疗方案。这次效果好些,肿瘤缩小了,骨盆阵痛也消失了,但是副作用严重得多。记录显示,尽管她吃了各种镇吐药,呕吐还是非常严重。由于四肢软弱乏力,她一天得卧床数小时。过敏性反应引发了荨麻疹和强烈的瘙痒,需要服用类固醇予以控制。有一天,她严重气紧,被救护车送去医院。检验显示,她像萨拉·莫诺波利一样,患了肺栓塞。通过每天注射血液稀释剂,她才逐步恢复了正常呼吸能力。
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